Бюджетное учреждение социального обслуживания Ивановской области 
«Комсомольский центр социального обслуживания»                                 	
(наименование  поставщика социальных услуг (исполнителя),	
от		,	
	(фамилия, имя, отчество 		
			
	(при наличии) гражданина)		
	,		,	
(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)		

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)		
	,		,	
(гражданство)		(адрес регистрации)		

(адрес проживания)		
	,	
(контактный телефон, e-mail (при наличии)		
от		
	(фамилия, имя, отчество законного  представителя (при наличии), 
представляющего интересы гражданина	
	
реквизиты документа, подтверждающего личность представителя	

адрес места жительства, телефон
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить		
(Ф.И.О. заявителя, в отношении которого подается заявление)	,	
социальные услуги в форме социального обслуживания граждан на дому 		
(указывается форма социального обслуживания)		
оказываемые	ОБУСО «Комсомольский ЦСО»	
	                                      (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)	
Прошу предоставить следующие социальные услуги:	согласно ИППСУ	
	.	
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)		
Нуждаемость в предоставлении социальных услуг обусловлена следующими обстоятельствами:	
частичная утрата способности осуществлять самообслуживание	.	
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)		
Условия проживания и состав семьи: _____________________________________________________________	
	(указываются условия проживания и состав семьи)
	
	.	

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей)

социальных услуг:		
Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить в
автоматизированной программе АСП 	
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)	
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг:
	.	
(согласен/не согласен)		

	(		)	«		»	                          20 	г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		        (дата заполнения заявления)